船长一意孤行驾船冲入飓风圈 33名船员从此长眠海底

  2015年10月1日，美国籍集装箱船El Faro号在巴哈马东北方面40海里处的大西洋百慕大三角洲区域遭遇飓风沉没，全船33名船员全部遇难， 共造成3600万美金的损失，同时该事故也是美国籍船舶历史上最大的一起航运事故。

  12日，美国国家运输安全委员会（NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD ，以下简称NTSB）召开发布会，会上公布了事故的最终调查的最终结果，NTSB认为本事故是由于船长使用了过期的气象信息，同时未能听从其他船员的正确意见，一意孤行导致船舶驶入暴风区，最终酿成惨案。同时NTSB认为该轮的船东公司也应对船舶沉没承担责任。

  2015年9月29日，El Faro从美国佛罗里达州启程前往波多黎各圣胡安。此时四级飓风“华金（ Joaquin）”正在大西洋上肆虐，但对于El Faro来说，可以说有无数种选择可以避开飓风的核心区。有驾驶员向船长建议将航线向南边偏一些，这样做才能够远离飓风，但船长仅凭一份过期的天气预报就武断的拒绝了这一正确意见，事后证明，船长制定的航线正好和飓风路线交叉。

  于是在启程一天多后，El Faro就一头冲入了飓风的怀抱，时速超过100迈的狂风和巨浪无情的冲击着这艘30岁高龄的集装箱船，很快船舶就开始逐渐右倾。

  通过还原VDR中的数据，调查人员发现，在沉没前的几个小时中，这艘不幸的船舶遭遇了一系列的情况，而这一些状况中随便哪一个都足以让船沉没。

  首先是海水通过货舱口及船壳右侧部分封闭的甲板开口涌入了货舱，随后货舱内装载的汽车挣脱了绑扎并开始四处移动，在移动中撞坏了货舱内的消防主管，使得更多的海水冲进了船舱内，远超于了舱底泵的排水速度。

  距离沉没90分钟时，该轮又失去了动力，彻底变成了中的一叶轻舟。尽管船长很快下达了弃船指令，但是由于船上的救生艇是开敞式的，可想而知船员的生还几率能有多少。（曾经我碰到一个救生艇艇机20多分钟都无法启动，我和船长说万一真出事怎么办，船长说大船都保不住，这小船有什么用。确实是话糙理不糙。）

  在El Faro失踪2天之后，美国海岸警卫队在海面发现1个救生圈，4日，搜救人员又找到两个救生圈和一件救生背心。10月21日，有关当局宣布在巴哈马发现大量集装箱碎片，证明“El Faro”号在遭遇飓风“华金”后沉没。10月31日，美国海军采用搜寻MH370客机的设备在水下15000英尺处找到了“El Faro”号残骸。2016年4月将船上VDR打捞出水，开始了数据还原。

  在调查报告中，NTSB一共列了81条结论，将整个事故链完全分析了一遍，限于篇幅，我就挑几个重点和大家说一下。

  调查中发现，El Faro上的各种机械设备的状况、船员之间的配合、货物的不适当绑扎都不是导致船舶沉没的因素，甚至巨大的海浪也不是导致沉没的主要因素。

  报告指出，引起船舶侧倾的直接原因是侧向的强风导致，而强风又使得空气从喇叭口进入滑油泵的吸入管，导致滑油压力下降，直接使得主机停车。另外调查人员还发现，在事故发生前，润滑油液位并不高，体系文件里也未针对有几率发生的侧倾情况作出任何维护上的要求。因此长时间的大角度侧倾也导致滑油柜内液位下降，可能也是导致主机滑油压力不足的原因。

  而调查人员推测船员应该不熟悉大角度侧倾时的应对方式及此情况下船舶的操作限制，否则应该能够迅速排除问题，主机也不会因为缺少滑油而停车。

  此外，3号货舱上有一个水密舷窗没有关紧，船上也没有一点门窗紧闭的指示器或者遥控关闭的操作站，因此大量海水由此灌入。而几乎是所有的通风口，在整个沉没过程中，都从始至终保持开启状态，导致海水迅速的侵入了所有货舱内。

  另外，虽没证据说明船东公司对船长直接施加了压力，但潜在的压力可能会引起船长的决策失误，同时虽然船上收到了最新的气象信息，为何船长依然使用了过期的信息，依然不得而知。而船长后续的一些举动也让人费解，比如不听从其他船员的正确建议，在二副三副分别观察到海况变化时依然没有来到驾驶台。这些也都是导致悲剧发生的因素之一。

  最后，El Faro上配备的开敞式救生艇，在恶劣海况下几乎完全不能起到作用，而大角度侧倾也会导致救生艇无法释放或释放困难，这使得船员在弃船后的生存几率大大降低。

  在报告中，NTSB对美国海岸警备队（USCG）、美国联邦通信委员会（FCC）、国家海洋和大气管理局（NOAA）、国际船级社协会（IACS）、美国船级社（ABS）、古野电气公司（FEC）以及船东TOTE公司提出了几十项建议，同样也是捡几条较为重要的和大家说说。

  建议USCG修改现行法规，对大倾角情况下的推进系统作出新的规定，同时修改救生艇释放角度，以便在此情况下能够正常释放。同时应向IMO提议，将各设备的最大可操作角度写入船舶各类安全文件中。

  建议USCG向IMO提议，要求在驾驶台及本地强制设置水密门窗关闭的指示器。

  建议USCG强化海事院校及培训机构中驾驶台资源管理课程要求，提高驾驶团队的协作下及优化决策流程，尤其是在导航及避风方面。同时在更新证书时增加驾驶台资源管理的更新培训环节。

  建议所有由美国机构检验发证的船舶，将现有的开敞式救生艇更换为全封闭救生艇，如果有条件的应换成重力式释放。

  建议传动公司针对恶劣海况中的船舶操作的过程作出明确规定，对水密门窗的关闭开启建立操作流程。重新编制安全体系文件及驾驶台资源管理程序，并进行一次体系的外审。