船员误操作触发船舶SLOWDOWN

  为减少船舶航行时因机电故障而导致的失控、搁浅、碰撞等险情和事故发生，维护船舶进出港口安全和水上交通安全秩序，交通运输部海事局于2024年4月7日，在全国范围内开展了预防船舶机电设施故障专项检查行动。

  主机作为船舶的心脏，是船舶的动力来源，大型船舶的主机遥控系统，大多通过气动操纵系统得以实现。下面介绍一起因船员误操作造成主机气动操纵安保系统启动导致船舶“SLOW DOWN ”的故障案例。

  2024年5月，空载出港的Q轮在出浙江嘉兴港东报告线时，船舶发生主机无法加车的故障。Q轮立即向嘉兴海事局交管中心报告，嘉兴海事局接报后启动应急处置，协调拖轮到现场协助船舶就近至独山锚地锚泊。

  事后经船方排查，发现船舶气动控制系统19号压力表显示0.35MPa,低于说明书提及的0.55MPa报警值，17号阀报警灯处于低压报警状，该报警最终触发安保系统启动，导致主机主动降速。经进一步检查，发现16号阀处于关闭状态，经手动打开后，19号压力表压力回升，17号阀报警取消，故障排除。该轮主机工作恢复正常。

  该轮锚泊后，嘉兴海事局根据预防船舶机电故障专项检查方案的有关要求，调派港口国监督检查员对该轮进行了登轮检查，会同航运公司管理人员及船员结合故障情况做了深入的分析，对照主机说明书，查明了故障原因，详细情况如下：该轮引航员离船后，甲板部船员回收引水梯，同时让轮机部关闭甲板杂用空气开关，但负责具体操作的机工误关闭了主机安保管路16号阀门，造成安保空气压力触发报警，导致127号阀弹簧动作，安保系统启动，船舶主机降速。

  船舶主机气动安全保护系统的核心原理是为了确认和保证船舶运行的安全性和可靠性，通过气动控制管理系统对船舶主机来控制，并在遇到潜在危险时自动采取一定的措施保护主机和船舶。

  当船舶主机的某个参数超出安全范围时，如气缸润滑油压力不足，安全保护系统会检测到这一异常，并通过继电器动作单元使主机自动降速或停止，以避免更严重的事故发生。此外，船舶主机气动安全保护系统还具备自我检测和故障排除功能。

  港口国监督检查员在深入分析导致Q轮本次主机突然降速的根本原因时，暴露出船舶管理的两个问题：一是船舶在发生主机SLOW DOWN后，机舱用了接近4个小时才发现并处理问题，实际上安保空气阀被关闭压力降低时有明显的报警和压力显示；二是错误关闭该轮安保系统压缩空气阀门的为新上船服务的孟加拉籍机工，该机工当天上船即开航，在登轮前后未按公司安全管理体系做工作交接和培训，对新上船的设备不熟悉导致操作错误。

  经进一步了解发现，该孟加拉籍机工2024年2月3日第一次取得机工证书，此前无航海经验。本案例暴露出船员岗位熟悉方面未能按体系文件要求做，船员应急反应能力严重不足。

  航运公司应严格落实安全生产主体责任，持续完善公司安全管理体系文件，对船员交接班的职责熟悉应结合船期考虑，岸基各部门应统筹开展各项工作，给予新接班船员足够熟悉关键设备的时间，由此减少故障发生的可能性。

  航运公司应持续完善船舶考核和培训制度，加强船员培训和考核，提升船员的履职水平和安全意识。全方面分析也许会出现的各类故障情况，制定针对性强、切实可行的应急预案。按照一定的频率定期组织船员进行演练，模拟真实的故障场景，检验和提升船员的应急反应速度、协同配合能力和处理复杂问题的能力。